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關(guān)鍵詞獸醫(yī)外科手術(shù)學;教學改革;教學質(zhì)量
《獸醫(yī)外科手術(shù)學》是動物醫(yī)學專業(yè)重要的專業(yè)課,是基礎(chǔ)理論與技術(shù)操作相結(jié)合的一門臨床課,是從事動物醫(yī)學教學、科研,尤其是臨床實踐培養(yǎng)最基本技能的環(huán)節(jié),在各個農(nóng)業(yè)院校中均得到重視。但是,當前該課程普遍存在以下主要問題:課時少與信息量多之間的矛盾日益突出;教師教學手段單一;理論教學與臨床實踐脫節(jié);學生自學意識不強,總是被動的接收知識,無法充分調(diào)動其學習積極性等。該研究擬通過探討建立《獸醫(yī)外科手術(shù)學》課程體系的新教學方式,改進教學方法和手段,提高教學質(zhì)量,為畢業(yè)學生從事本專業(yè)工作奠定扎實的基礎(chǔ)。
1教學方法
修改教學大綱,使教學內(nèi)容與新版教材及學科進展相適應。在課程實施中實行實驗課小班教學模式,確保學生練習操作的量和質(zhì),制定“嚴格、熟練、規(guī)范、準確、細致”的訓練目標,要求操作熟練、規(guī)范準確、細致。建立師生互動平臺,通過網(wǎng)上提問、答疑、討論提高教學效果。學生不僅要學,而且要會學,甚至能提出新問題。在基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能方面,要特別重視基本技能的培養(yǎng)與訓練,提高動醫(yī)專業(yè)學生獨立臨床工作能力,全面提高其綜合素質(zhì)。摒棄傳統(tǒng)的理論筆試方法,按照“理論指導下的實際動手能力的模擬操作訓練和考核”,簡稱“腦手結(jié)合”模式[1]。
2教材建設(shè)
重視經(jīng)典性與先進性的結(jié)合,選用教材需為最新版本的國家級教材。自制動物手術(shù)錄像在課程開始前后反復播放,使手術(shù)示教更加清晰逼真,增加感性認識。
3激發(fā)學生的興趣
在教學中,要設(shè)法通過各種方式,加大學生在教學過程中的參與度,通過課堂討論活躍課堂教學氣氛,讓學生對該課程產(chǎn)生濃厚的興趣。主要表現(xiàn)在2個方面:一要有利于學生接受知識,二要有利于教師采取便捷但行之有效的方式進行教學,提高教學效果,擴大課堂信息量,使學生在興趣中學習,在興趣中不斷掌握操作技能。
4重視操作練習
該課程實踐性很強,教學中必須耐心細致地指導學生學習,使學生從規(guī)范學習到正確掌握外科實驗技術(shù)操作,在操作中不斷鞏固理論知識。在注重培養(yǎng)學生規(guī)范操作的同時,還要積極調(diào)動學生的眼、耳、口、手等多種感官的協(xié)調(diào)活動,如外科的打結(jié)技術(shù),先由老師演示操作方法,讓學生覺得新鮮好奇,而后立即進入練習階段[2]。
5加強課程信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)
制作全套電子教案、教學大綱、課件并全部上網(wǎng),方便學生充分利用網(wǎng)絡(luò)資源復習和自學。通過不斷補充、修改和完善該課件,使本課程的教學質(zhì)量和教學水平有一定的提高。傳統(tǒng)的外科手術(shù)教學為教師做手術(shù)示范,學生直接觀看,往往有很多手術(shù)細節(jié)難以被學生觀察清楚,不但費時、費力,而且較難取得良好的效果。利用多媒體技術(shù)教學,可以將不易單純用語言表達清楚的、抽象復雜的手術(shù)過程形象地表現(xiàn)出來,變抽象思維為形象認識,使學生對所學內(nèi)容更容易理解和記憶,提高外科手術(shù)學教學的效果[3]。提供internet上有關(guān)獸醫(yī)外科手術(shù)學的著名站點的鏈接,方便學生更廣泛深入地了解有關(guān)學科科研動態(tài)、趨勢及最新進展的內(nèi)容、相關(guān)研究技術(shù)及知識。電視網(wǎng)絡(luò)教學資源豐富,針對性強,能起到很好的助教助學作用。
6開展多種形式的課外活動
通過多種方式加深學生對手術(shù)過程的感性認識與理性理解。更重要的是還能促使該門課程的課外學習開展,學生自主地參與該課程的學習和對該學科的建設(shè)有迫切愿望,能夠在客觀上解決當前教學中出現(xiàn)學時不足的矛盾[4]。在手術(shù)學課程上課前,要求學生上交預習實驗報告,實驗課結(jié)束后寫實驗報告。此外,在課余通過組織開展病例討論、創(chuàng)新手術(shù)、手術(shù)基本操作技能大賽等多種形式促進教學質(zhì)量的提高。引導學生利用課外時間參與該學科的建設(shè),以培養(yǎng)他們的學習能力和接受新知識的能力。
7重視師生的情感溝通
和諧的氛圍、愉快的情緒可以使學生感知敏銳、思維靈活。平時要主動關(guān)懷學生,課堂上多觀察學生,了解學生,加強師生之間的情感溝通,營造溫馨、愉悅的教學環(huán)境,使學生在輕松愉快的氛圍中學習。走出舊的動物醫(yī)學教育模式,開辟嶄新的領(lǐng)域,該課程體系克服了傳統(tǒng)教學中所出現(xiàn)的“程序化”單一問題,可以激發(fā)學生學習的興趣,提高學生的學習效率,使形態(tài)教學內(nèi)容更易于掌握,培養(yǎng)學生扎實的外科手術(shù)基本技術(shù)、較高的臨床思維能力和動手能力,
8參考文獻
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關(guān)鍵詞：獸醫(yī)外科學；醫(yī)德教育；實踐教學
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）37-0106-02
獸醫(yī)外科學是專業(yè)理論與臨床實踐經(jīng)驗結(jié)合最為緊密的學科之一，是培養(yǎng)動物醫(yī)學類本科生臨床技能的重要環(huán)節(jié)，是由單純的理論學習轉(zhuǎn)變?yōu)榧寄懿僮鞯倪^渡階段。該階段的實踐教學（獸醫(yī)外科實驗課、獸醫(yī)外科手術(shù)實驗課、獸醫(yī)外科及手術(shù)綜合大實驗及臨床畢業(yè)實習）直接影響本科生以后的臨床診療思維、專業(yè)觀念及職業(yè)道德，是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師的啟蒙教育。醫(yī)德教育作為一種特殊的職業(yè)道德教育，是高等農(nóng)業(yè)院校獸醫(yī)教育過程中非常重要的組成部分。隨著動物科學技術(shù)的快速發(fā)展和現(xiàn)代獸醫(yī)教育模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)德教育在臨床獸醫(yī)學發(fā)展過程中越來越顯示出其重要作用。目前動物醫(yī)學專業(yè)本科生在實踐教學過程中醫(yī)德教育水平相對滯后，重視學生的思想品德教育而輕視職業(yè)道德教育，部分院校不重視獸醫(yī)法規(guī)、動物福利及獸醫(yī)倫理學等方面的課程教育，這樣使得學生在獸醫(yī)臨床實踐及畢業(yè)后從事臨床診療工作中常常發(fā)生醫(yī)患糾紛，甚至有時還出現(xiàn)醫(yī)療事故，導致產(chǎn)生法律責任。因此，東北農(nóng)業(yè)大學獸醫(yī)外科教研室根據(jù)本科生可塑性強的特點，在獸醫(yī)外科實踐教學過程中制定出切實可行的醫(yī)德教育培養(yǎng)計劃，為培養(yǎng)出具有全面知識體系、高超臨床技能且醫(yī)德高尚的動物醫(yī)學專業(yè)高層次獸醫(yī)人才做出貢獻[1，2]。
一、教師應充分認識到醫(yī)德教育的重要性
醫(yī)術(shù)水平與醫(yī)德是從事動物診療工作人員必備的兩個要素。醫(yī)德可正確指導醫(yī)術(shù)的發(fā)揮，是其良好作用的基礎(chǔ)，同時也是提高診療水平的前提。當前國內(nèi)動物診療技術(shù)水平發(fā)展不均衡（特別是獸醫(yī)外科技能方面），部分從業(yè)人員獸醫(yī)臨床專業(yè)技能不強且未受過系統(tǒng)的醫(yī)德教育，在眾多的醫(yī)患糾紛背后，多與醫(yī)德有密切的關(guān)系。在獸醫(yī)外科實踐教學過程中教師具有雙重的身份，既是教師又是執(zhí)業(yè)獸醫(yī)，對學生的培養(yǎng)貫穿在獸醫(yī)外科實踐教學的始終，教師的言行在無形之中影響著學生。課題組發(fā)現(xiàn)在實驗課中教師對動物福利、實驗動物相關(guān)法規(guī)的不重視及在診療過程中出現(xiàn)醫(yī)療事故并不正確處理后，將會或多或少影響學生對專業(yè)的熱愛，還可能在學生的職業(yè)道德和思想品德方面產(chǎn)生錯誤的影響，甚至產(chǎn)生放棄從事臨床獸醫(yī)學專業(yè)的念頭[3]。因此，在獸醫(yī)外科臨床實踐過程中教師必須重視自身的診療行為及醫(yī)德表現(xiàn)，這不僅關(guān)系到個人的教學能力和自身素養(yǎng)，而且關(guān)系到引導學生如何正確認識本職工作及綜合發(fā)展的問題。
二、精湛的醫(yī)術(shù)是醫(yī)德教育的前提
醫(yī)德教育的前提是讓學生掌握能夠正確診療動物臨床常見病的本領(lǐng)，這就要求教師自身要醫(yī)術(shù)高超，具有高水平指導學生獸醫(yī)外科實踐教學的能力[4]。目前國內(nèi)外動物診療技術(shù)發(fā)展迅速，新病、老年病及遺傳病等不斷地出現(xiàn)，同時許多新技術(shù)、新方法也不斷地產(chǎn)生，這就要求教師與時俱進，不斷地學習、深入鉆研，將最新的科研成果應用到獸醫(yī)外科實踐教學中，不斷提高自身診療水平。如課題組將激光消聲術(shù)、裁耳術(shù)設(shè)計為綜合大實驗內(nèi)容，將減少動物痛苦、降低診療費用及新技術(shù)無私推廣應用等內(nèi)容融入到實踐教學過程中，在傳授新技術(shù)的同時，也開展了醫(yī)德教育。另外鼓勵學生在實踐、實驗過程中善于發(fā)現(xiàn)新問題，勇于提出和獨立解決問題，使他們在外科實踐教學中感受到一定的專業(yè)成就感，許多學生就是在此階段熱愛上獸醫(yī)外科專業(yè)的。
三、教師應自身醫(yī)德高尚，做好以身示范作用
關(guān)注并解除動物病痛，實行人道救助，為畜主和養(yǎng)殖戶排憂解難，促進臨床獸醫(yī)事業(yè)發(fā)展，是教師的基本職業(yè)道德準則。當掌握高超的醫(yī)術(shù)后，一個極為重要的問題就是道德取向，是以促進畜牧業(yè)發(fā)展、防控人畜共患病保障公共衛(wèi)生安全、治病及解除動物疾患為己任，還是受眼前的利益所驅(qū)使，所得到的診治和服務(wù)效果是不一樣的。在外科實踐教學過程中，教師要將吃苦耐勞、嚴謹敬業(yè)精神作為教育和影響學生的一個重要方面。通過一舉一動、一言一行，讓學生深刻認識到，為了臨床獸醫(yī)學事業(yè)的需要，教師（執(zhí)業(yè)獸醫(yī)）可放棄個人休息時間和經(jīng)濟利益等，及時解除動物病痛、正確合理處置動物診療工作，為廣大畜主和養(yǎng)殖戶悉心服務(wù)及防控人畜共患病的發(fā)生，就是臨床獸醫(yī)價值的最高體現(xiàn)。教師應特別重視自身醫(yī)德培養(yǎng)，將其作為執(zhí)業(yè)獸醫(yī)的一項最為重要的人文素質(zhì)而不斷加強，樹立正確的醫(yī)德觀。教師的高尚醫(yī)德，可能會影響到學生一輩子。因此教師在實踐教學過程中在動物外科診療示范、動物術(shù)后飼養(yǎng)護理、動物醫(yī)院醫(yī)教結(jié)合、處理其他動物診療機構(gòu)轉(zhuǎn)診病例、現(xiàn)場出診等方面應表現(xiàn)出高尚的醫(yī)德水準。
四、行之有效的教學方法保障醫(yī)德教育的效果
教師努力探索行之有效的教學方法，從樹立正確的醫(yī)德觀、引入案例分析法、開展多種培訓和學術(shù)交流等方面，循序漸進地加強學生醫(yī)德教育。
1.樹立全心全意為人民服務(wù)的意識。獸醫(yī)外科實踐教學，特別是外科臨床畢業(yè)實習，診療工作較為繁忙，需要完成整個外科診療過程（復雜手術(shù)和現(xiàn)場出診），有時影響到正常的作息時間，再有處置很多外科病例比較臟累（嚴重外科感染、膿皮癥、癱瘓及嚴重創(chuàng)傷病例），另外，動物飼養(yǎng)者的層次和素質(zhì)也有較大差異，師生在心態(tài)上要端正，發(fā)揚吃苦耐勞、愛崗敬業(yè)的精神，樹立正確的服務(wù)意識，在細致、認真的臨床診療過程中，顯示出扎實的外科診療技能，關(guān)愛動物并保障動物福利，最大程度降低動物飼養(yǎng)者經(jīng)濟負擔，使畜主感到親切、值得信任。這就要求教師著重教育學生對待各類病例一視同仁有愛心，對復雜病例有耐心，對動物的痛苦有深切的同情心，對誤診漏診病例有羞恥心，引導學生努力做到不怕臟累、不辭辛勞，牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨意識。
2.引入案例分析法，強化醫(yī)德教育。引入案例分析法，采用典型醫(yī)德案例討論，讓學生參與到討論中來，可使學生有身臨其境的感覺，親自體驗醫(yī)德情感。在案例中，選擇與獸醫(yī)外科實踐教學相關(guān)的、符合醫(yī)德基本原則和規(guī)范理論的、真實的、正反兩方面的典型案例[5]，70%的案例選擇那些對臨床獸醫(yī)學事業(yè)無限忠誠和執(zhí)著追求、廢寢忘食、精心探索、勤勤懇懇工作的先進案例，如汪世昌教授、王云鶴教授等先進感人事跡，以激起學生敬崗愛業(yè)，將來做一個合格執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師的理想追求，體驗到獸醫(yī)的事業(yè)責任情感；列舉對獸醫(yī)外科診療工作滿腔熱忱，一心想著病患，一切以病患為中心，不辭臟累、愛崗敬業(yè)的先進典型案例，使學生熱愛獸醫(yī)外科事業(yè)，并對病患具有深切的同情情感。同時，選擇30%的反面案例，使學生對那些不精通專業(yè)、診療不細致甚至馬虎、造成醫(yī)療糾紛乃至重大醫(yī)療事故和對病患漠不關(guān)心、麻木不仁、以醫(yī)謀私、貪財圖利的執(zhí)業(yè)獸醫(yī)進行透徹的案例分析[6]，如北京天價藏獒手術(shù)死亡事件、松獅犬剖腹產(chǎn)后感染死亡事件等，使學生透過案例的表面現(xiàn)象挖掘其深層次原因，通過這些反面的案例使學生認清其中的問題，對這些不良現(xiàn)象產(chǎn)生厭惡的情感。
3.采用多種途徑進行醫(yī)德培訓和相關(guān)學術(shù)交流。在實踐教學過程中補充了職業(yè)道德、獸醫(yī)法規(guī)及動物福利與保護方面的內(nèi)容[7，8]。近年來邀請德國漢洛威大學、日本鳥取大學、美國肯塔基大學等多名國外知名學者介紹各國的醫(yī)德教育情況，并進行多場手術(shù)示范活動，在展示精湛的醫(yī)術(shù)的同時，也充分展示出他們的外科素養(yǎng)及職業(yè)道德。另外，通過觀看國內(nèi)外醫(yī)德教育及相關(guān)案例的視頻資料的途徑普及此方面的知識，如《獸醫(yī)無國界》、《妙手獸醫(yī)日記》等，以提高師生職業(yè)道德水準、動物福利及動物保護等法律意識。
一個沒有良好醫(yī)德的學生，不會成為合格的臨床獸醫(yī)學人才。學生在獸醫(yī)外科實踐教學階段受到良好的醫(yī)德教育，不僅有利于自身的全面發(fā)展，而且對整個獸醫(yī)學、畜牧學、比較醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展都具有深遠意義。因此，需要教師和臨床執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師不斷地努力探索。
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大家上午好!
今天，我們在這里隆重舉行中華醫(yī)學會手外科學分會華北地區(qū)青年論壇暨骨關(guān)節(jié)學組研討會。我謹代表滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全體員工，向中華醫(yī)學會手外科學分會各位領(lǐng)導專家，向長期以來關(guān)心和支持醫(yī)院發(fā)展的各級領(lǐng)導、各位同仁表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！
承蒙中華醫(yī)學會及各位專家領(lǐng)導的關(guān)心與厚愛，歷經(jīng)40多年的發(fā)展，我院作為全國重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，各項醫(yī)療事業(yè)取得迅猛發(fā)展，已形成多院區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心和醫(yī)療集團。目前全院床位XXX張，醫(yī)務(wù)人員XXX人，其中高級職稱XXX人，碩博士人員XXX人，總資產(chǎn)XXX億元，以骨傷、糖尿病、治未病、重癥醫(yī)學、腫瘤為主力的國家級、省級重點學（專）科，構(gòu)成了醫(yī)院的核心競爭力。2020年，實現(xiàn)門診量XXX萬，出院XXX萬人次，手術(shù)XXX萬例，榮登“中國中醫(yī)醫(yī)院競爭力”榜單第XXX位，“中國地級城市醫(yī)院競爭力”榜單XX位，已成為全省中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的工作名片。
我院骨科成立于建院之初，上個世紀80年代開始瞄準顯微外科、創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)置換等診療技術(shù)前沿，推行骨傷科醫(yī)護人員全員輪訓，多批次派出骨傷醫(yī)務(wù)人員前往天津醫(yī)院、解放軍89醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北大人民醫(yī)院進修學習，多名醫(yī)務(wù)人員師從我國骨科學界前輩尚天裕、孟和、金鴻賓教授系統(tǒng)學習骨病診療技術(shù)。發(fā)展至今，兼?zhèn)渲嗅t(yī)類、西醫(yī)類、十一五、十二五國家和省級重點學科（?？疲瑢崿F(xiàn)了骨傷專業(yè)全覆蓋，率先開展了手術(shù)機器人輔助下的關(guān)節(jié)置換術(shù)，承擔國家中醫(yī)藥管理局重大疑難疾病中西醫(yī)臨床協(xié)作試點項目。截止目前，全院骨科床位數(shù)XXX張，高級職稱人員XX人，碩博人員XXX人，2020年手術(shù)量達到XX萬例，已成為我院第一品牌和核心競爭力。
手外專業(yè)為省級重點?？?，擁有XX個病區(qū)，XXX張床位，科室業(yè)務(wù)涵蓋手外科及顯微外科，包括四肢體表復雜創(chuàng)傷的修復、斷指（肢）再植、再造，手外傷晚期功能重建等，為國家級手外科康復基地，整體技術(shù)水平、特色優(yōu)勢在全省乃至國內(nèi)占據(jù)了一席之地。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學實習生；手術(shù)室；專項培訓；手術(shù)中無菌原則
手術(shù)室是醫(yī)學實習生進入外科臨床實習的重要場所，同時也是醫(yī)院感染管理的重點單元[1]，手術(shù)室感染控制的質(zhì)量直接關(guān)乎手術(shù)患者感染率。醫(yī)學生在校期間對手術(shù)室無菌技術(shù)培訓較為基礎(chǔ)，加之在校期間進入臨床實踐時間和機會有限，往往對手術(shù)室無菌技術(shù)原則的重要性認識不足，無法深入了解手術(shù)室?？浦R，不能正確樹立無菌觀念，從而導致違背無菌原則的操作發(fā)生。我院手術(shù)室每年接受各層次醫(yī)學臨床實習生500余人次，為保證手術(shù)室感染控制質(zhì)量，同時降低手術(shù)室臨床帶教壓力，我院自2015年起由手術(shù)室聯(lián)合外科教研室對即將進入臨床實習的醫(yī)學生進行入手術(shù)室前專項培訓，取得了良好效果。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2015年7月～2016年7月進入手術(shù)室實習的醫(yī)學生200名，隨機分為試驗組和對照組，每組100人。其中男128名，女72名；年齡21～26歲；其中五年制醫(yī)學生86名，八年制醫(yī)學生114名，均無在手術(shù)室實習經(jīng)驗，將其分別歸入試驗組和對照組。
1.2方法 針對初入臨床的醫(yī)學生在手術(shù)室實習常見的差錯，對手術(shù)室制度流程的不知曉和容易忽視的操作環(huán)節(jié)和操作原則，制定培訓方案。根據(jù)培訓方案對試驗組在手術(shù)室實施統(tǒng)一理論和操作培訓后再進入手術(shù)室開始外科實習；對照組按傳統(tǒng)帶教方式，由各外科醫(yī)生作為帶教老師分別帶入手術(shù)室直接進行臨床實習。對兩組學生臨床實習基礎(chǔ)操作進行評價。根據(jù)外科教研室遞交的實習學生名單隨機抽樣，對抽樣學生按數(shù)字編號，單號入試驗組，雙號入對照組。
1.2.1試驗組理論培訓 由手術(shù)室專職教學老師對初入臨床，從未進過手術(shù)室的醫(yī)學實習生進行理論培訓。內(nèi)容包括：①潔凈手術(shù)部的管理：由手術(shù)室入口處流程，到如何更鞋更衣，潔凈手術(shù)部各個區(qū)域的功能和衣著要求，各潔污通道的功能，以及廢物分類管理。②手術(shù)室管理制度：手術(shù)電子提交管理制度，手術(shù)潔凈分級管理，手術(shù)室的信息化管理，手術(shù)室火災應急預案。③手術(shù)中無菌操作技術(shù)和原則：外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，不同手術(shù)部位消毒鋪巾方法，術(shù)中無菌技術(shù)，包括如何更換連臺手術(shù)衣，術(shù)中如何更換手術(shù)站位，沾染手術(shù)的處理方法等。④標本管理制度和送檢流程：強調(diào)手術(shù)切除之標本的重要性，手術(shù)標本的送檢流程，手術(shù)標本固定和存放方法。⑤手術(shù)室各項查對制度：手術(shù)患者身份查對，手術(shù)器械的清點查對，術(shù)中用藥、輸血的核查，手術(shù)患者部位安全核查。
1.2.2試驗組操作培訓 ①將外科手消毒，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，手術(shù)部位消毒鋪巾，進出手術(shù)室流程規(guī)范，手術(shù)安全核查六項常用的基礎(chǔ)操作制作標準化操作視頻，在操作培訓前給學生觀看學習。②由手術(shù)室專職操作示范老師對學生進行親身示范，針對操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行講解。③將學生進行分組練習，設(shè)定連貫的操作練習（外科手消毒手術(shù)部位皮膚消毒鋪無菌巾穿無菌手術(shù)衣戴無菌手套）。④ 將視頻裝入手術(shù)室播放器中滾動播放，提供課后復習和參照練習的機會。
1.3評價指標 ①臨床綜合考核成績：在試驗組和對照組實習醫(yī)學生進入手術(shù)室后，對外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、手術(shù)部位消毒、鋪巾5項操作的實際操作情況進行評價。操作考核標準參照《手術(shù)室護理技術(shù)操作規(guī)范及評分標準》[2]，單項操作滿分為100分。②醫(yī)學生問卷評價：采用問卷調(diào)查對參與手術(shù)室舉辦的專項培訓的醫(yī)學生滿意度，問卷內(nèi)容根據(jù)查閱資料，咨詢專家以及醫(yī)學生自覺在入臨床中常出現(xiàn)的問題進行歸納后設(shè)計，內(nèi)容包括對手術(shù)室環(huán)境適應，對管理和操作流程清晰，手術(shù)中無菌意識提高，臨床實習信心提高，醫(yī)護溝通滿意度提高，對教學效果滿意，贊同該教學方法7項，采用Likert 5級評分，0分為非常低，4分為非常高，總分為28分。滿意率為項目得分與項目所占總分之比。
2 結(jié)果
2.1臨床綜合考核結(jié)果 對兩組學生外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、手術(shù)部位消毒、手術(shù)部位鋪巾5項操作在臨床實際情況進行考核。試驗組醫(yī)學生各項操作成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
2.2對試驗組醫(yī)學生問卷評價結(jié)果 對經(jīng)過培訓后的試驗組醫(yī)學生進行問卷調(diào)查，對手術(shù)室環(huán)境適應手術(shù)、手術(shù)中無菌意識提高、對教學效果滿意幾個項目評分值較高，分別為95.54%、95.98%、95.57%，見表2。
3 討論
3.1本項培訓對醫(yī)學實習生的影響 醫(yī)學生在校學習期間對手術(shù)相關(guān)操作和無菌技術(shù)培訓較為單薄，加之在校期間進入臨床實踐時間和機會有限，無法深入了解手術(shù)相關(guān)知識[3]。院校中使用的外科教材無法同步于現(xiàn)代手術(shù)室飛速發(fā)展和醫(yī)療硬件設(shè)施快速更新，е亂窖生進入臨床實習后面對外科基礎(chǔ)操作如外科手消毒揉搓法的流程、穿好手術(shù)衣后的無菌范圍、無接觸式戴手套的方法時均表現(xiàn)較為茫然，對不同手術(shù)的鋪巾不能掌握，對術(shù)中部分無菌原則不清楚，甚至出現(xiàn)戴好無菌手套后再次觸碰非無菌物品、非無菌區(qū)域等違背無菌原則的操作時有發(fā)生[4]。傳統(tǒng)教學方式中，外科醫(yī)生作為帶教老師的臨床教學往往只重視醫(yī)學生病情診療能力和手術(shù)解剖操作技能的培養(yǎng)，而忽略手術(shù)相關(guān)的基本操作和術(shù)中無菌原則的教學，使初入臨床的實習生不能正確樹立無菌觀念。手術(shù)室實習是醫(yī)學生成長為一名外科醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)外科醫(yī)生無菌觀念的重要階段[5]。外科醫(yī)生的無菌操作直接關(guān)乎手術(shù)后感染率發(fā)生，關(guān)乎患者的生命安全。
本研究中，試驗組經(jīng)培訓后，外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、手術(shù)部位消毒、手術(shù)部位鋪巾5項操作臨床考核成績明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P
3.2本項培訓對手術(shù)室管理的影響 我院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的三級甲等綜合性教學醫(yī)院，每年接收不同院校、不同層次大量實習生，承擔著繁重的教學任務(wù)，其中包括醫(yī)學專業(yè)和護理專業(yè)的實習生、研究生、進修生。手術(shù)室是外科運行的心臟，是臨床實習的重要場所[6]。對醫(yī)學實習生實施入手術(shù)室前專項培訓極大的規(guī)范手術(shù)室的管理，提高了臨床教學質(zhì)量，減輕臨床教學負擔，減輕了巡回護士的工作壓力[7]，有利于手術(shù)室對醫(yī)學實習生的規(guī)范管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，符合醫(yī)院的感染控制目標。
3.3探索醫(yī)學生初入手術(shù)室實習的教學模式 醫(yī)學實習生中含五年制，八年制，留學生等層次，本項培訓改變了傳統(tǒng)教學中由外科醫(yī)生直接帶實習生入手術(shù)室的教學模式，而是基于“?？啤薄ⅰ皩I(yè)”的角度上由手術(shù)室?？谱o士對醫(yī)學實習生展開集中、統(tǒng)一的專項培訓，改變了臨床醫(yī)生教學過程中對手術(shù)室基礎(chǔ)操作的重視程度不夠的現(xiàn)象，完善了手術(shù)室的教學模式。同時，針對臨床醫(yī)學實習生在手術(shù)室常出現(xiàn)的問題，和實習生自述不理解之處，設(shè)置培訓內(nèi)容，制定培訓方案。將醫(yī)學實習生相關(guān)的常用操作，制作成操作視頻，在教學過程中及臨床實踐過程中滾動播放，豐富教學形式，同時能夠有效地解決傳統(tǒng)技能教學中學生缺乏明確指導、缺少可重復的技能操作可視性材料以及教師分組示教難以統(tǒng)一等問題[8，9]，從而提高學生的臨床實踐能力[10]，加強教學效果。甄選具有資質(zhì)、臨床經(jīng)驗豐富的手術(shù)室護士擔任專職教學老師[11]，給予醫(yī)學實習生規(guī)范、正確的授課和操作示范。
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外科學實驗教學主要是培養(yǎng)學生在外科動物實驗過程中建立起嚴格的無菌觀念和初步掌握手術(shù)基本操作技能。通過對教學方法、教具功能的改進和完善，增強學生的理解和動手能力，提高實驗課的教學質(zhì)量，為學生適應臨床實習和工作奠定較好的基礎(chǔ)。因而，根據(jù)教學大綱和學習目標來組織和實施外科實驗教學，近幾年來明顯提高了外科實驗課的教學效果。
1營造寬松的實驗環(huán)境
建立平等民主的師生關(guān)系，實驗教學不同與一般的課堂教學，教師在講清實驗目的、操作步驟和有關(guān)注意事項后，充分相信學生，鼓勵學生動手去做實驗。寬松的實驗環(huán)境，使學生不受拘束，能積極思維，自主參與實驗。平等、民主的師生關(guān)系使師生之間能相互對話、相互交流、相互討論。
2外科實驗教材的編制
為了更好地實施外科實驗教學，必須擁有相應的切實可行的外科實驗指導．以使教師教學和學生學習有共同的理論依據(jù)和標準。當前外科實驗教學缺乏配套的實驗指導，針對這一現(xiàn)狀，我校組織部分經(jīng)驗豐富的外科教師自編外科學實驗指導，并制定相應的實驗考核評分標準。同時精心制訂詳細的實驗課教學計劃，搜集制作多媒體課件，運用影像學資料直觀教學[1]，為外科實驗課保質(zhì)保量地開展做好充分的準備。
3培養(yǎng)學生的學習興趣
俗話說“興趣是最好的老師”[2]。在外科學教學中，教師應以飽滿的熱情、強烈的求知欲，帶領(lǐng)學生去探索科學、學習科學知識，就會對學生的學習興趣產(chǎn)生巨大影響。在實驗教學中，培養(yǎng)學生操作動手能力是重中之重，也是形成智力技能這一更高層次的必然途徑。因此，學生必須做到勤練習，那種只看不干，甚至偷懶?；膶W生，絕對不會學到一技之長，更不會成為技術(shù)能手或能工巧匠。只有勤動手才能掌握技能、技巧，才能為培養(yǎng)自己的創(chuàng)造性想象和思維提供條件。比如在心肺復蘇實驗課時，教師先用多媒體課件展示幾位心臟驟停猝死的幾位名人圖片，告訴同學們因為發(fā)現(xiàn)太晚導致沒能及時搶救而死亡，強調(diào)心肺早期復蘇的重要性，并展示心肺復蘇的全過程。這樣激發(fā)了學生的學習興趣，積極訓練心肺復蘇的操作技能，加強動手能力，激發(fā)學生的學習主動性和積極性。
4合理安排實驗教學進度和實驗內(nèi)容
臨床醫(yī)學教育要求學生必須具備熟練的外科操作技術(shù)和技能。學校根據(jù)專業(yè)培養(yǎng)目標及本校的實際情況，按照循序漸進的原則，合理調(diào)配外科實驗課的比例和內(nèi)容，增加學生的動手機會。按照教學大綱要求開展：外科基本操作技術(shù)(包括識別常用手術(shù)器械、外科打結(jié)、切開、分離、縫合、止血、引流、拆線)、無菌術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)、換藥術(shù)、心肺復蘇術(shù)、繃帶包扎術(shù)和多頭帶的使用等實驗課。分別安排相關(guān)的動物外科手術(shù)實驗課如氣管切開術(shù)、肌肉肌腱縫合術(shù)、剖腹探查術(shù)、闌尾切除術(shù)等。通過上述實驗課的訓練，學生能比較熟練地掌握外科的基本操作技術(shù)和技能，并提高學生對外科手術(shù)及操作的認識。
5加強基本技能的訓練
根據(jù)教學大綱的要求和臨床實際的需求，制定出一套完整的適合學生的訓練方法。無菌術(shù)是臨床醫(yī)學的一個基本操作規(guī)范，也是外科手術(shù)基本技術(shù)的重要組成部分。對外科而言，其意義尤為重要。外科無菌術(shù)涉及的范圍很廣，包括滅菌法、抗菌法、一定的操作規(guī)程和嚴格的管理制度等內(nèi)容，每一個細節(jié)均應注意并嚴格執(zhí)行。如無菌技術(shù)包括：洗手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套、手術(shù)區(qū)域皮膚消毒、鋪無菌巾等。首先實驗教師帶領(lǐng)同學觀看錄像，然后對學生進行分組講解、示教。在進行分組練習時，應該嚴格要求同學，讓同學們分清無菌區(qū)域和有菌區(qū)域。如戴手套時，未戴手套的手，只允許接觸手套套口向外反折部分，不可觸及手套的外面，已戴手套的手則不可觸及未戴手套的手，或另一手套的內(nèi)面。若發(fā)現(xiàn)有人違反操作，必須予以立即糾正，做到人人掌握、人人過關(guān)。要做到有目的、有計劃地訓練學生掌握手術(shù)基本操作技能，用最短的時間和最高的效率給學生打下一個良好的外科手術(shù)學基礎(chǔ)[3]。
外科實驗教學環(huán)節(jié)的加強，提高了學生的學習興趣及實踐能力。外科理論知識和實踐知識是相互影響的，應同舉并重，不能忽視任何一方。在今后的外科實驗教學中，我們要運用科學發(fā)展觀來指導我們的教學工作，只有不斷加強外科實驗室的建設(shè)，加大投入，加強實驗教師自身的綜合素質(zhì)，才能不斷提高教學質(zhì)量，培養(yǎng)出更多更好的醫(yī)學人才，為社會做貢獻。
作者：魏娜
參考文獻：
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[關(guān)鍵詞] 消毒液；；更換；引流袋
[中圖分類號] R472.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）06（b）-0162-02
Application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag
ZHU Mei-ling HU Hong
The First School of Clinical Medicine Affiliated to China Three Gorges University;Yichang Central People′s Hospital of Hubei Province,Yichang 443003,China
[Abstract] Objective To study the application of disinfectant′s lubrication action on changing drainage bag. Methods Patients changed drainage bags for 320 times in our department from March to June in 2013 were evenly divided into regular group and observation group.The time in changing drainage bag,amount of worn-out gloves,pain degree of operator′s fingers,patient′s comfortable degree,and retrograde infection rate were compared in both groups. Results There was no statistical difference in infection rate around the location of drainage in both groups.Time spent and amount of worn-out gloves in the observation group were much less than those in the regular group.No obvious discomfort occurred in operator′s fingers in the observation group.The risks of pulling pain in patients in the observation group decreased more remarkably in comparison with those in the regular group. Conclusion The improved method of disinfection enhances work efficiency,saves material,and reduces sufferings from both nurse and patient.
[Key words] Disinfectant;Lubrication;Change;Drainage bag
外科術(shù)后通常要放置各種引流管，多數(shù)是用彈性好的醫(yī)用乳膠管，下端連接一次性塑料引流袋。為了防止術(shù)后逆行感染，要根據(jù)引流的性質(zhì)定期更換引流袋。引流袋連接口一端為硬塑，外套的乳膠管為高彈性，銜接非常緊密。盡管有很多專家對引流袋更換時間進行了一些研究，認為腹腔引流袋更換頻繁可增加細菌污染的機會，所以以每周更換一次為宜[1]，可大大減輕護士的工作量，但是普外科病種多，重患者多，每個手術(shù)后患者至少留置1～7根引流管，根據(jù)手術(shù)時間的不同，每周會有2 d共花費4～5 h更換引流袋，因?qū)Ч茈y以分離使得大拇指起泡、起繭，頻繁捻破手套，甚至扯動引流管導致患者疼痛或脫管。本科對于接頭難以分離導致費時、費力狀況，在消毒方法及連接方法上進行了改進，取得較好的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院普外科2013年3～6月更換引流袋320例次，其中乳腺癌術(shù)后胸壁引流管78例次，胰十二指腸術(shù)后腹腔引流管104例次，脾切除術(shù)后腹腔引流管80例次，直腸癌術(shù)后腹腔引流管及肛管58例次；患者年齡19～83歲，將所有患者隨機分為常規(guī)組和觀察組，每組各160例次，每次以20例次做對比，術(shù)后均常規(guī)應用抗生素預防感染。更換引流袋的護士定專人負責，排除人為因素。
1.2 材料
引流管為黃色乳膠管、T管和T管改制的引流管；引流袋為康樂保（中國）公司生產(chǎn)的康維抗反流引流袋；無菌手套為廣州市加明橡塑制品有限公司生產(chǎn)的一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套。
1.3 方法
兩組均戴無菌手套更換引流袋，在手套沒有明顯體液污染的情況下，每位患者更換期間不更換無菌手套，而只用快速手消毒液涂擦在手套表面，作用半分鐘進行手套消毒[2]。具體操作：評估引流管，檢查引流袋外包裝完好無過期，撕開外包裝，掛引流袋于床旁，將包裝袋無菌面墊于引流管下，血管鉗夾于管端上方3～6 cm處，消毒接口處2次[3]，常規(guī)組取無菌紗布包裹分離，消毒引流管橫截面，接上引流袋，松開血管鉗，余下均按標準處理。觀察組在夾管用0.5%碘伏消毒2次后，取蘸有充分酒精的棉簽再次消毒引流管末端與引流袋連接處一次，消毒雙手拇指、食指、中指一次，左手固定引流管，右手拇指和食指一上一下以打響指的手法捻開接頭，取0.5%碘伏棉簽3根依次消毒管口內(nèi)徑、橫截面、外徑，接引流袋，連接時松緊適度，以輕輕扯動不會滑脫為宜。其余同常規(guī)組。
兩組除均嚴格按無菌操作要求更換引流袋外，并按抗反流引流袋說明每7天更換一次[4]，還應做好防止感染的措施[5]。觀察引流管及倒引流液時，要注意引流袋的位置不能高于患者插管口的平面。指導患者改變時注意引流袋放置的高度不能過高，站立時不要超過切口平面，平臥時不能高于腋中線，防止逆行感染[6]。搬動患者時，應先夾住引流管，注意保持各種引流管與傷口或黏膜接觸部位的潔凈。保持好病房內(nèi)空氣、物品、床鋪的消毒隔離工作，隨時觀察置管部位有無紅腫、疼痛等異常現(xiàn)象。
1.4 統(tǒng)計學處理
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P
2 結(jié)果
觀察組的更換引流袋所需時間、操作者手指的疼痛程度、所耗費手套數(shù)量、患者滿意率均明顯優(yōu)于常規(guī)組（P
3 討論
術(shù)后各種引流管的護理是肝膽外科患者順利康復出院的保障因素[7]，因此，術(shù)后引流管的護理至關(guān)重要[8]。更換引流袋在實際操作中，大多數(shù)情況下并不像操作表演時那樣輕松。目前有很多關(guān)于引流袋更換間隔時間的研究，劉松霞[9]探討腹腔引流液監(jiān)測對一次性引流袋更換時間的影響，黃莉燕等[10]研究腹膜后腔引流管以3～5 d更換一次引流袋為宜，可降低細菌污染率，減少護理工作量，減少患者的經(jīng)濟費用。在嚴格消毒的前提下，在提高工作效率的基礎(chǔ)上，能使操作更省力、更方便，且不影響患者的治療效果，是應該探索的目標。袁志敏等[11]以2%碘酊和75%乙醇消毒導尿管口更換抗反流引流袋已證實可減少尿路感染。碘伏和酒精雙重消毒不但強化了消毒效果，而且避免了碘伏消毒后的顏色污染問題，間接減輕了護士的工作量。應用液體作用，使乳膠管與硬塑料接頭之間的間隙得到后不再緊扣，能輕松分離下來。另外省掉取無菌紗布的步驟，減少了資源浪費。在連接引流袋時，不可過松，過松活動時易滑脫，也不可過緊，過緊將增加下次更換難度。所以應以輕輕扯動不會滑脫為宜。使用酒精消毒，即能達到消毒效果[12]，本科均使用抗反流引流袋，另國外也有研究證實抗反流引流袋能控制泌尿道感染的概率[13]，每周更換一次引流袋，大大減輕了護士的工作量，減少了引流管引起的并發(fā)癥。
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手術(shù)學實驗課程是醫(yī)學生由基礎(chǔ)醫(yī)學向臨床醫(yī)學過渡的橋梁課程，教學內(nèi)容中有大量的活體動物實驗操作項目，實驗中學生要接觸犬類等具有攻擊性的活體動物，而且在實驗操作過程中要使用手術(shù)刀、剪、縫針等銳利的手術(shù)器械，實驗中操作稍有不慎，極有可能造成實驗人員的受傷[2]。為防止此類傷害的發(fā)生，我們采取了以下措施。
1加強課前預警教育
無菌觀念培養(yǎng)、無菌技術(shù)訓練是外科手術(shù)學實驗課的基本內(nèi)容。部分學生在開始接觸到無菌技術(shù)訓練時，興趣不濃，學習積極性不高，教學效果難以保證。為建立并強化醫(yī)學生的無菌觀念，養(yǎng)成無菌操作的良好習慣，每次課前教師都會結(jié)合以往臨床實際工作中由于違反手術(shù)無菌操作技術(shù)要求、導致患者或醫(yī)護人員出現(xiàn)嚴重后果的相關(guān)案例介紹，讓學生在手術(shù)無菌技術(shù)訓練前先接受健康防護預警教育[3]，同時在授課過程中反復強調(diào)規(guī)范化地無菌技術(shù)在外科手術(shù)過程中的重要性。將預防手術(shù)接觸感染的健康教育與無菌技術(shù)操作訓練相結(jié)合，可以有效提高學生的學習興趣，對學生提高防護意識、提升教學效果有十分重要的作用。
2實驗開始前動物的麻醉與固定環(huán)節(jié)
由于外科手術(shù)實驗使用的動物是家犬，具有極強的攻擊性，容易在麻醉過程中被其咬傷、抓傷。因此，實驗前動物的麻醉主要由實驗技術(shù)人員和教師在做好防護的基礎(chǔ)上[4]，于實驗開始前做好麻醉工作。麻醉過程中，教師和技術(shù)人員邊操作邊講解操作要領(lǐng)、物的藥理與毒理作用、物的給藥劑量以及手術(shù)操作中的麻醉管理等。在麻醉完畢、完成動物手術(shù)部位的皮膚準備后，由學生將動物領(lǐng)至實驗室，放置實驗手術(shù)臺上，在教師和技術(shù)人員指導下，捆綁、妥帖固定好。
3實驗過程中的要求
樹立牢固的無菌觀念、掌握正確的無菌技術(shù)不僅是減少患者術(shù)后感染等并發(fā)癥的重要前提，也是手術(shù)人員自我保護、免于被交叉感染的重要保障。在無菌技術(shù)訓練過程中除了要建立、強化學生的無菌觀念、掌握正確的無菌操作技術(shù)外，強化學生的自我防護意識、加強教學安全與防護也是教學過程中不容忽視的重要內(nèi)容[5]。通過臨床手術(shù)醫(yī)護人員術(shù)中誤傷造成交叉感染案例的介紹，讓學生明白做好嚴格細致的術(shù)前無菌準備工作，不僅僅是對患者負責，也是對自己和同事負責，提高學生對無菌觀念培養(yǎng)和無菌技術(shù)操作訓練的重視程度。
手術(shù)學實驗是在活體動物身體上模擬臨床外科手術(shù)進行操作，實驗過程中常常會使用手術(shù)刀、剪、縫針等銳利的手術(shù)器械。由于實驗動物是普通家犬，其身體是否帶有何種人畜共患病病原體具有不確定性，因此學生在手術(shù)實驗時做好細致的術(shù)前準備工作如戴好口罩、帽子、穿好無菌手術(shù)衣、戴好無菌手套就顯得尤為重要。術(shù)中手術(shù)器械的傳遞和使用要安全、規(guī)范，以免造成誤傷。完好的無菌手套是隔離動物與人相互直接接觸的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前要檢查手套有無破損，術(shù)中若手套被器械刺破，應及時更換。術(shù)中如出現(xiàn)口罩、帽子被動物血液濺污或手術(shù)衣被污染浸濕應及時更換，如血液濺至皮膚，應立即用清水洗凈并用消毒劑進行消毒處理。如術(shù)中出現(xiàn)被誤劃傷、刺傷情況，應立即脫下手套，擠出污血，用流動清水沖洗傷口，然后用消毒液處理傷口，并及時去校醫(yī)院就診處理。
4實驗結(jié)束后的處理
在手術(shù)實驗結(jié)束后，要仔細觀察動物的蘇醒情況，在無明顯躁動的情況下，松開固定，將動物交給相關(guān)人員處理，消除手術(shù)結(jié)束后動物漸醒時可能出現(xiàn)的安全隱患。
在外科手術(shù)學實驗教學中加強安全防護教育，不僅對提高教學質(zhì)量、樹立學生的自我防護意識、杜絕教學安全事故的發(fā)生有重要作用，同時對高校培養(yǎng)合格的未來醫(yī)學人才、減少臨床醫(yī)療傷害的發(fā)生也有重要意義。
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