時間：2022-02-24 05:05:33
序論：在您撰寫醫(yī)療保障論文時，參考他人的優(yōu)秀作品可以開闊視野，小編為您整理的7篇范文，希望這些建議能夠激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，引導(dǎo)您走向新的創(chuàng)作高度。
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農(nóng)村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點：
(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實。
(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套
醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講，醫(yī)院補償機制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場經(jīng)濟體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補償政策也有所變化，補償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫(yī)院零售的。在追求利潤的誘導(dǎo)下，醫(yī)院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業(yè)生產(chǎn)的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產(chǎn)和流通領(lǐng)域也存在著嚴重問題，普遍存在的現(xiàn)象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，藥品生產(chǎn)和流通體制的弊端，對基本醫(yī)療保險制度順利運轉(zhuǎn)形成了嚴重的沖擊。
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫(yī)院、醫(yī)保機構(gòu)和患者三方之間的關(guān)系沒有理順，關(guān)系緊張。為了控制醫(yī)療費用的增長，政府部門下發(fā)了一系列旨在規(guī)范醫(yī)院行為的文件，對醫(yī)院的選擇、用藥、診療項目、費用結(jié)算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規(guī)定。特別是不少城市的醫(yī)保機構(gòu)，改變了過去與醫(yī)院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結(jié)算辦法，而采用對醫(yī)院約束力更大的“總額預(yù)算制”。這種結(jié)算辦法增加了定點醫(yī)院的壓力，甚至出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)的沖突。醫(yī)院和社保機構(gòu)的矛盾，也導(dǎo)致了參?；颊叩牟粷M。他們認為雖然參加了醫(yī)療保險，但事實上卻得不到醫(yī)療保障，這將會動搖他們對醫(yī)保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫(yī)療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫(yī)療資源投入的不足，對醫(yī)療保險制度產(chǎn)生了十分不利的影響，醫(yī)療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態(tài)。與此同時，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)的不順，沒有合理地分解患者的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限的醫(yī)保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫(yī)療保障體系的途徑及政策建議
我國醫(yī)療保險制度體系的建設(shè)和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務(wù)之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現(xiàn)醫(yī)療保障體系建設(shè)和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，為醫(yī)療保障制度的有效運行奠定基礎(chǔ)
政府的資金投入主要表現(xiàn)在兩個方面，一是對醫(yī)療服務(wù)供方(醫(yī)院)的投入，二是對其他醫(yī)療保障制度，如靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保險、弱勢群體的醫(yī)療救助和農(nóng)民的新型合作醫(yī)療制度的投入。對醫(yī)院，政府應(yīng)考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。需要強調(diào)的是，在醫(yī)療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，兩級政府應(yīng)該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應(yīng)該有必要的監(jiān)督，確保資金真正用于醫(yī)療保險參保人員的服務(wù)上面。對于職工基本醫(yī)療保險制度以外的其他醫(yī)療保障制度，各級政府有責(zé)任投入資金。同時，醫(yī)療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發(fā)展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構(gòu)、企業(yè)和個人等共同編制的社會保障安全網(wǎng)；對于農(nóng)民合作醫(yī)療制度，各級政府也應(yīng)當加大資金投入?！都涌旖⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》已經(jīng)明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農(nóng)民每年補助10元，問題的關(guān)鍵是政府應(yīng)切實覆行職責(zé)。同時對貧困地區(qū)，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農(nóng)民得到醫(yī)療保障。(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實施的良好環(huán)境
醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協(xié)調(diào)運作，才能保障整個醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項改革必須聯(lián)動，齊頭并進。首先，政府對公立醫(yī)院或其他非盈利醫(yī)療機構(gòu)正確定位，通過適當?shù)难a償機制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標。
(三)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務(wù)。為了促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵醫(yī)生或醫(yī)生團體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點醫(yī)院。
(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供法律保證
醫(yī)療保險實行三方付費制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴格醫(yī)保定點醫(yī)院、定點零售藥店的準入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險卡者要受到一定的經(jīng)濟賠償或停用的處罰。對企業(yè)和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度?；鹕侠U要按時和足額到位，保證醫(yī)療保險基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴格依法行使職權(quán)。同時有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。
(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險體系
為了進一步推動商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的范圍，補充醫(yī)療保險應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險的經(jīng)營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業(yè)保險不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險范圍以外的領(lǐng)域，社會保險管理機構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進一步完善和落實扶持商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗，進一步完善與落實稅收優(yōu)惠政策。比如補充醫(yī)療保險費在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補充醫(yī)療保險的公司，保費收入減免營業(yè)稅；對個人繳納的醫(yī)療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件
醫(yī)療保障是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及社會生活的各個領(lǐng)域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發(fā)展指明方向。因此，應(yīng)該建立一個全國性的醫(yī)療保障評估體系，針對醫(yī)療保障的運行特點，確定一套全面、科學(xué)的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和醫(yī)藥市場公平性與可及性、個人負擔(dān)比例、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、健康改善與醫(yī)療保障的關(guān)系等進行深度研究和評價。同時，加快醫(yī)療保障管理信息系統(tǒng)的建設(shè)和現(xiàn)代化步伐，為實施對醫(yī)療保障制度的評價奠定基礎(chǔ)。
“看病難，看病貴”是當今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。
經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經(jīng)濟從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進城務(wù)工人員。截至20*年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至20*年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。
從總體來講，隨著市場經(jīng)濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，20*年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[20*]20號），就開展試點的目標、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至20*年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。
二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。
1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進一步加強
作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進一步提高
在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。
3.監(jiān)督管理機制要進一步健全
從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。
4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進一步完善
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)還很薄弱，亟待加強。
當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。
三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇
被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求?？傮w來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架
近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。
2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系
作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。
（1）形成合理的籌集機制
首先要完善籌集機制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟、企業(yè)、慈善機構(gòu)、外資機構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。
（2）健全管理體制
應(yīng)建立健全嚴格規(guī)范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標。在組織管理方面，受經(jīng)濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機構(gòu)，同時加強對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度，加強對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機制，確保基金安全［2］。
（3）規(guī)范運行機制
首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達，且經(jīng)濟發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學(xué)制定費用支付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學(xué)的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。
3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。
4.強化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠發(fā)展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村；醫(yī)療保障；合作醫(yī)療
目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談?wù)勛约旱目捶?，以期對目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。
1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰
建國后，中國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟組織和農(nóng)民個人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預(yù)期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。隨著集體經(jīng)濟的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)—村級衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。
2合作醫(yī)療衰退的原因
合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來相當困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。
農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的弱化。時期的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織（公社、生產(chǎn)隊）不僅僅是經(jīng)濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項資源的分配，集體經(jīng)濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營自越來越大，原來的集體經(jīng)濟組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經(jīng)濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。
3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問題
3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的消亡或市場化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費用的增長大大超過農(nóng)民收入的增長。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市場化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機構(gòu)的能力。因為投入不足，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。
4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議
4．1真正增加政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
4．2加強農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會失去組織基礎(chǔ)；政府的適當（根據(jù)財政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵作用。②強化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業(yè)減持國有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因為過去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展狀況，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當?shù)貙嶋H情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對于經(jīng)濟比較發(fā)達的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運營的費用。
參考文獻
[1]中國統(tǒng)計年鑒：2000[M].北京：中國統(tǒng)計出版社(870).
在城市中，正式部門的雇員和退休人員能夠獲得社會醫(yī)療保障，其他非正式部門的城鎮(zhèn)居民因個人收入水平的差距，獲得醫(yī)療保障和服務(wù)的水平存在著差異。農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保仍存在困難。在農(nóng)村，新農(nóng)合的籌資總額和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)需求之間仍存在較大差距，政府投入不足，地方政府配套資金沒有足額落實，不僅籌資能力差，而且統(tǒng)籌層次偏低，沒有從根本上解決農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔(dān)問題。因此，無論是城市還是農(nóng)村，部分人口還沒有正式被醫(yī)療保障制度覆蓋。
2保障統(tǒng)籌層次不高
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度在統(tǒng)籌層次上的終極目標是實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，但這一目標的實現(xiàn)為期尚遠。目前，不同的基本醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次不同，比如新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次要低于城鎮(zhèn)基本醫(yī)保;而同一基本醫(yī)保制度在不同的地區(qū)統(tǒng)籌層次也各不相同，經(jīng)濟發(fā)展水平較高的地區(qū)統(tǒng)籌層次要高于經(jīng)濟發(fā)展水平較低的地區(qū)。這在一定程度上，限制了居民獲得醫(yī)療服務(wù)的自主選擇性，同時，由于地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平的差異，互助共濟的程度較低，不同地區(qū)獲得醫(yī)療服務(wù)水平的差距較大。
3保障公平性較差
一個公平的衛(wèi)生籌資系統(tǒng)應(yīng)具備以下特點:首先，具有相同衛(wèi)生保健需求的人能獲得相同的衛(wèi)生保健服務(wù);其次，人們支付的醫(yī)療衛(wèi)生費用取決于他們的支付能力。只有這樣才能有效的實現(xiàn)風(fēng)險分攤，充分發(fā)揮醫(yī)療保障制度社會互助共濟的功能。但在我國衛(wèi)生服務(wù)體系中不公平的問題仍然突出，主要表現(xiàn)在以下方面。
3.1衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不合理
我國的衛(wèi)生籌資渠道分為三種:政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出。三種籌資渠道公平性逐級遞減。新醫(yī)改啟動以來，隨著政府衛(wèi)生投入的增加，社會保險覆蓋面的擴大和保障水平的提升，我國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重逐年下降，由2008年的40.4%降至2011年的34.8%;社會衛(wèi)生支出所占比重基本穩(wěn)定;政府衛(wèi)生支出所占比重顯著提高，由2008年的24.7%上升至2011年的30.6%(見下頁表)，但與政府衛(wèi)生支出比重一般占40%～60%的國際水平相比較尚有一定差距。衛(wèi)生總費用中政府和社會醫(yī)療保障支出屬于公共籌資，具有較強的風(fēng)險分擔(dān)功能，世界衛(wèi)生組織在《亞太地區(qū)衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略(2010—2015)》中指出，公共籌資占GDP比重達到5%的國家通?？梢詫崿F(xiàn)全民覆蓋。雖然近幾年來我國政府和社會保障投入增長較快，但其比重仍然較低，2011年公共籌資占衛(wèi)生總費用的比重為55.9%，占GDP比重為2.9%，與世界衛(wèi)生組織提出的標準尚有一定差距。
3.2醫(yī)療保險繳費不公平
主要表現(xiàn)在不同的保障制度之間的繳費水平不同，經(jīng)濟狀況相同，繳費卻不相同;同一保障制度，經(jīng)濟狀況不同，繳費相同，再加上收入信息的扭曲，就造成了籌資的累退性。比如:在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟來源;在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合中，采用固定繳費制，不與收入水平相聯(lián)系。而且，政府對這三種保障制度的補助政策也各不相同，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費的繳納沒有任何政府補助。對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合盡管有一定程度的政府補助，但力度不夠。由此可見，我國仍需進一步加大政府衛(wèi)生投入，提高政府對醫(yī)療保障的補助水平，降低個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重，加強社?；鸬墓叫院惋L(fēng)險保護的作用。
4保障運行效率不高
效率具有多方面的含義，包括有效的化解參保者的疾病風(fēng)險、提高醫(yī)療服務(wù)提供者的技術(shù)效率和生產(chǎn)效率，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。新醫(yī)改啟動以來，衛(wèi)生總費用增長迅速。2009—2011年衛(wèi)生總費用的平均增長速度為18.8%，高于2001—2011年(16.5%)的平均增長速度。然而，人們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量卻并沒有得到顯著提高，“看病難、看病貴”的問題依然突出。由于實行醫(yī)療保障機構(gòu)第三方付費，醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求，而且代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束，對供方的支付機制存在缺陷，因此難以控制醫(yī)療費用的攀升。從衛(wèi)生總費用的機構(gòu)配置看，2011年城市醫(yī)院費用占衛(wèi)生總費用比重39.7%，縣醫(yī)院占衛(wèi)生總費用比重13.2%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占衛(wèi)生總費用比重3.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/中心衛(wèi)生院占衛(wèi)生總費用的比重為5.8%，根據(jù)2012年2月22日中國國家統(tǒng)計局的《中華人民共和國2011年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2011年中國城鎮(zhèn)人口比例51.3%，這個城市化率是按照全國城鎮(zhèn)人口與總?cè)丝诘谋戎涤嬎愕玫降模绻凑粘擎?zhèn)非農(nóng)人口與總?cè)丝谥扔嬎愕脑挸鞘谢蕬?yīng)該要低于51.3%，通過衛(wèi)生總費用的機構(gòu)配置和我國人口構(gòu)成情況的對比可以看出，醫(yī)療服務(wù)的利用和消費向城市大醫(yī)療機構(gòu)集中，造成大醫(yī)院的擁擠，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的下降，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)仍存在人員業(yè)務(wù)水平不高、設(shè)備落后等問題，無法滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求。
5醫(yī)保組織管理體制沒有理順
目前我國的醫(yī)保管理體制還存在著一些弊端。就目前全國的情況看，各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)履行醫(yī)保經(jīng)辦職能的部門組織管理體制沒有理順，有的統(tǒng)籌地區(qū)將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合、離休干部醫(yī)保等納入人力資源和社會保障部門屬下的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，有的則分屬于人力資源和社會保障、衛(wèi)生、民政等多個部門管理，多頭管理、多重標準導(dǎo)致統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)條塊分割、各自為政，缺乏系統(tǒng)性和完整性。
近年來,罪犯的醫(yī)療費全系統(tǒng)平均每人每月在9元左右,有些地區(qū)還不到3元。2007年財政部和司法部聯(lián)合下文,調(diào)整了經(jīng)費標準,但離實際需要仍有較大差距,低標準的罪犯醫(yī)療費保障水平造成大多省、市、自治區(qū)罪犯醫(yī)療費嚴重超標。有24個省(區(qū)、市)監(jiān)獄統(tǒng)計,近3年醫(yī)療經(jīng)費實際支出4.5億元(不含罪犯本人及家屬承擔(dān)的自費購藥、自費就醫(yī)的支出),超支1.37億元,超支部分占經(jīng)費標準43%。就四川監(jiān)獄而言,從2004年到2007年,罪犯醫(yī)療費一直維持在96元/犯的年標準。在病犯比例不斷增大、醫(yī)療費用成本不斷上漲的情況下,罪犯醫(yī)療費用缺口仍然較大,監(jiān)獄只得把大量的精力投入到生產(chǎn)中去賺取效益而忽視了對罪犯的改造。
二、制約因素分析
1、罪犯衛(wèi)生狀況不容樂觀
罪犯入監(jiān)前大多生活方式不健康,生活無規(guī)律,打架斗毆、吸煙酗酒甚至吸毒,身體素質(zhì)不佳。同時,中央政法委員會《關(guān)于進一步加強保外就醫(yī)工作的通知》(政法[2005]11號)和司法部《關(guān)于貫徹中央政法委員會(關(guān)于進一步加強保外就醫(yī)工作的通知)精神的通知》(司發(fā)通[2005]38號)要求對判處有期徒刑以上刑罰的罪犯,除法院決定暫予監(jiān)外執(zhí)行和由看守所代為執(zhí)行的以外,一律收監(jiān)執(zhí)行。暫且不論上述兩通知與《監(jiān)獄法》第十七條是否相左,其客觀上也確實造成了監(jiān)獄中病犯的增加,如四川某大型監(jiān)獄2005年后老病殘犯數(shù)量急劇增加,2008年底統(tǒng)計老病殘犯占罪犯總數(shù)的1/6,情況不容樂觀。
另外,由于監(jiān)獄處于高墻電網(wǎng)之中,罪犯在警察看守下生活本身就承受著較大的心理壓力,再加上近年來大量罪犯由室外勞動轉(zhuǎn)入室內(nèi)勞動,長時間在一種單一、固定的封閉環(huán)境下進行重復(fù)、單調(diào)的勞動,不僅出現(xiàn)心理問題的罪犯有不斷增多的趨勢,也使那些長期處于心理抑郁、仇恨心態(tài)的罪犯沒有一個穩(wěn)定樂觀的情緒,從而防病抗病能力下降。另一方面,監(jiān)獄空間有限,人員相對集中,各類傳染疾病易感率也較高。
2、監(jiān)獄醫(yī)療條件有限
從硬件上看,監(jiān)獄醫(yī)療設(shè)施落后。監(jiān)區(qū)衛(wèi)生室設(shè)施簡陋,藥品及急救器械不全的情況比較普遍。監(jiān)獄醫(yī)院一般為一級甲等醫(yī)院,部分監(jiān)獄醫(yī)院還達不到這個級別。從軟件上看,由于監(jiān)獄醫(yī)務(wù)人員具備監(jiān)獄人民警察身份,因此與其他公務(wù)員一樣,逢進必考,而由于監(jiān)獄福利待遇偏低,對社會上的相關(guān)技術(shù)人員基本上沒有多大吸引力。同時,近年來監(jiān)獄系統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員流失現(xiàn)象普遍;在職人員中,知識老化、技術(shù)水平偏低、衛(wèi)生人員的職稱待遇問題沒解決,工作積極性不高;醫(yī)務(wù)人員在監(jiān)獄的分布也很不合理。以湖北省沙洋監(jiān)獄為例,醫(yī)務(wù)人員配備相對充足的局總醫(yī)院不直接對監(jiān)獄罪犯看病,依托局總醫(yī)院設(shè)立的病犯監(jiān)區(qū)又只有50張床位,發(fā)揮作用有限。
3、財政撥款嚴重不足
以湖北省某重刑犯工業(yè)監(jiān)獄為例,從2000年起,省監(jiān)獄局規(guī)定每名罪犯每年的醫(yī)藥費為84元,省局每年撥款6.5萬元,從2002年到2008年,該獄每年實際支出均在12萬元以上,每名罪犯開支平均在120元以上,醫(yī)療費用嚴重入不敷出。此外,財政撥款不足也限制了監(jiān)獄醫(yī)院的發(fā)展。盡管每個監(jiān)獄都設(shè)有醫(yī)院,監(jiān)區(qū)也有一定的衛(wèi)生人員,然而總體上看,監(jiān)獄醫(yī)院工作人員相當一部分都是中?；虼髮．厴I(yè),有限的財政撥款使得這些醫(yī)務(wù)人員平時進修的機會較少,臨床經(jīng)驗相對欠缺。同時,監(jiān)獄醫(yī)院的設(shè)備更新滯后,稍有大病疑難病癥,監(jiān)獄醫(yī)院都無法解決,只能將罪犯推向地方醫(yī)院。而地方醫(yī)院看病費用高昂,這直接導(dǎo)致了醫(yī)療費用的大大超支。如在保外就醫(yī)鑒定的過程中,四川省某監(jiān)獄醫(yī)院僅能做X線、B超、心電圖檢查,CT、彩超等均需要到地方醫(yī)院,直接導(dǎo)致了費用的大幅攀升。
4、罪犯基本醫(yī)療保障缺乏相適應(yīng)的規(guī)章制度
由于缺乏制度約束,對于罪犯的醫(yī)療保障應(yīng)當保障到何種程度監(jiān)獄沒有相應(yīng)的底線規(guī)定,而這給監(jiān)獄人民警察帶來了執(zhí)法上的風(fēng)險。一些監(jiān)獄為避免不必要的法律風(fēng)險和醫(yī)療糾紛,只要診斷和治療需要,即便是超出《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理辦法》的檢查治療項目,監(jiān)獄也不得不無限制地免費提供給罪犯,以致出現(xiàn)有限的醫(yī)療經(jīng)費財政保障承擔(dān)著無限的罪犯醫(yī)療保障需求,醫(yī)療經(jīng)費嚴重超支的現(xiàn)象。另一方面,由于缺乏可操作性的具體制度,監(jiān)獄為了全獄醫(yī)療經(jīng)費不致超支太多,實踐中也出現(xiàn)了對罪犯頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的狀況,某種程度上不利于罪犯人身權(quán)利的保護。同時,由于現(xiàn)行的保外就醫(yī)門檻過高,罪犯常常是拖到病重甚至病危時才得以保外就醫(yī),貽誤了最佳治療時間,容易引發(fā)矛盾,產(chǎn)生不良影響,也增加了監(jiān)獄的醫(yī)療費開支。
三、建立罪犯醫(yī)療保障機制的途徑
1、加強經(jīng)費保障
前已述及,財政撥款不足是醫(yī)療經(jīng)費保障不力的重要原因之一。適應(yīng)監(jiān)獄體制改革的需要,監(jiān)獄應(yīng)建立起罪犯醫(yī)療經(jīng)費的動態(tài)增長機制,不僅要保證目前低標準的經(jīng)費保障,而且要使得財政撥款基本上能夠滿足罪犯的實際醫(yī)療需要。當然,財政保障到何種程度需要作進一步探討。隨著社會生活水平的普遍提高,罪犯的生活條件逐步改善,罪犯的醫(yī)療也得到進一步保障。但是,罪犯不能因犯了罪反而生活的更好,反而得到更多的保障。目前我國還有幾千萬生活在溫飽水平以下的貧困人口,對罪犯醫(yī)療的過度保障不僅會加重財政的負擔(dān),還會使罪犯親屬遲遲不擔(dān)保罪犯的保外就醫(yī),更會成為少數(shù)人“多進宮”的理由,不利于犯罪的預(yù)防。
2、改革現(xiàn)有制度
(1)制定罪犯醫(yī)療保障的規(guī)章制度。針對目前缺乏統(tǒng)一的罪犯醫(yī)療保障標準的實際情況,應(yīng)由各省市監(jiān)獄局制定專門的制度,以確定罪犯醫(yī)療的保障程度。具體而言,國家只能保障對一些常見病、多發(fā)病、傳染病以及多種慢性病進行相應(yīng)的治療和管理;及時對危急重病人開展搶救;開展獄內(nèi)疾病的預(yù)防和監(jiān)測;建立醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案措施;防治醫(yī)療突發(fā)事件。對于一些嚴重疾病或不可能徹底治愈的疾病,國家只能提供一個合理的費用,而不提供保健性的醫(yī)療服務(wù)。這樣,可以有限避免醫(yī)療經(jīng)費運用在治療一些目前根本無法徹底治愈的病癥上。
此外,在制定規(guī)章制度時也要有例外的規(guī)定。由于目前保外就醫(yī)的標準過高,一些不符合保外就醫(yī)條件的病犯有治療目前根本無法徹底治愈的病癥的要求,且家屬愿意提供費用的,實踐中由于無任何法律依據(jù)接受病犯家屬提供的費用而一律禁止,這并不利對罪犯權(quán)利的保護。因此,可以設(shè)定特別條款對這種情況予以肯定。
(2)進行監(jiān)獄內(nèi)部醫(yī)療體制改革?？紤]到國家的經(jīng)濟發(fā)展狀況,財政撥款不足的情況肯定仍會長期存在,因此監(jiān)獄內(nèi)部的醫(yī)療體制改革才是解決目前罪犯醫(yī)療保障不力的最有效措施。浙江省長湖監(jiān)獄已經(jīng)作出了這樣的嘗試。該獄借鑒了社會企業(yè)職工大病醫(yī)療統(tǒng)籌和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有效做法,建立了罪犯醫(yī)療費由監(jiān)獄統(tǒng)籌和監(jiān)區(qū)包干相結(jié)合的管理制度,還規(guī)定了一系列的輔助措施。其為監(jiān)獄醫(yī)療體制改革提供了一個值得借鑒的方向。
目前很多監(jiān)獄都開始向罪犯發(fā)放勞動報酬,完全可以把罪犯的勞動報酬的一部分納入醫(yī)療費用。所以,模擬社會醫(yī)改的做法。監(jiān)獄內(nèi)部可以設(shè)立監(jiān)獄統(tǒng)籌基金和罪犯個人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險基金,實行監(jiān)獄統(tǒng)籌基金和罪犯個人賬戶制,由監(jiān)獄醫(yī)院具體負責(zé)罪犯醫(yī)療保險事項,為每名罪犯建立個人醫(yī)療賬戶?？紤]到罪犯勞動報酬還比較少(如四川省雷馬屏監(jiān)獄的罪犯人均報酬為每月30元),可以把國家財政撥款的醫(yī)療費作為監(jiān)獄基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金,并分為兩部分,一部分用于建立監(jiān)獄統(tǒng)籌基金,另一部分劃入個人賬戶。如把國家財政撥款的醫(yī)療費的70%用于建立監(jiān)獄統(tǒng)籌基金,30%劃入個人賬戶,罪犯個人月勞動報酬的20%全部計入個人賬戶。這樣罪犯個人賬戶的金額計算公式為:個人賬戶額=國家撥款額×30%+個人月報酬額×20%。當然,比例問題還可以進一步斟酌,不同省份可以根據(jù)財政撥款和罪犯報酬的具體數(shù)額進行調(diào)整。
(3)摸索監(jiān)獄醫(yī)療與社會醫(yī)療的融通機制。監(jiān)獄是刑罰執(zhí)行機關(guān),改造罪犯是監(jiān)獄的重要任務(wù)?！耙愿脑烊藶樽谥肌笔俏覈O(jiān)獄工作的靈魂和核心,它反映了我國監(jiān)獄的根本性質(zhì)和任務(wù)。對大多數(shù)罪犯而言,其遲早要離開監(jiān)獄走向社會,那么監(jiān)獄醫(yī)療與社會醫(yī)療其實都是用于同一個人的醫(yī)療手段,絕對不可把二者割裂開來。因此,盡管由于社會現(xiàn)實的限制,目前二者還不能有效地溝通起來,但不能把罪犯醫(yī)療僅僅看作是監(jiān)獄內(nèi)部的事情,要逐步摸索監(jiān)獄醫(yī)療與社會醫(yī)療的融通機制。因此,考慮在將來可以實現(xiàn)二者的融通,罪犯入獄后其社會醫(yī)療的賬戶可以用于支付其獄內(nèi)的醫(yī)療費用,出獄后個人賬戶又轉(zhuǎn)為社會醫(yī)療使用。
3、加強罪犯衛(wèi)生工作
在財政撥款有限的現(xiàn)狀下,做好罪犯衛(wèi)生工作是罪犯醫(yī)療費用保障的重要舉措。應(yīng)在監(jiān)獄中加強衛(wèi)生知識的普及教育,提高罪犯的身體素質(zhì),同時加強監(jiān)獄的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提高醫(yī)務(wù)人員的診療水平。另外,努力嘗試罪犯醫(yī)療保障的社會化也是做好罪犯衛(wèi)生工作的重要舉措。隨著監(jiān)獄的重新布局,很多監(jiān)獄都由偏遠山區(qū)向城市郊區(qū)轉(zhuǎn)移,這就罪犯醫(yī)療保障社會化提供了可能。監(jiān)獄可以采取與地方醫(yī)院合作的方式,引進地方醫(yī)療資源,彌補自身醫(yī)療條件的不足。
4、加強罪犯的思想工作
盡管絕大多數(shù)罪犯確實是有病才治療,但不可否認,確實有些罪犯明明沒病卻天天要求看病,還要求作全面的儀器檢查。如果勞動,就說這里痛、那里痛,消極抗改,監(jiān)獄民警壓力非常大,監(jiān)獄的醫(yī)療經(jīng)費也無謂消耗。以四川某監(jiān)獄為例,該獄曾經(jīng)有5位公認的精神病犯,但經(jīng)醫(yī)療鑒定僅1名為真正的精神病犯,其余4人一直偽裝精神病以逃避勞動改造。四川僅華西醫(yī)院有精神病的鑒定資格,且精神病鑒定花費就財政對每個罪犯的撥款而言價值不蜚,這4個偽裝的精神病人白白地耗費監(jiān)獄有限的醫(yī)療經(jīng)費。因此,平時要加強教育改造的力度,且在罪犯中引入勞動報酬制,以確保監(jiān)獄改造秩序的穩(wěn)定。
摘要：罪犯醫(yī)療費用難以充分保障是目前幾乎每個監(jiān)獄都面臨的問題。本文剖析了這種現(xiàn)象的成因,指出只有通過盡快開始監(jiān)獄內(nèi)部醫(yī)療改革,建立專項經(jīng)費、完善監(jiān)獄醫(yī)療條件并最終實現(xiàn)監(jiān)獄醫(yī)療與社會醫(yī)療的接軌,才能最終解決罪犯醫(yī)療費用保障問題。
關(guān)鍵詞：罪犯醫(yī)療費用保障
罪犯是受刑罰懲罰的特殊公民,享有基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利?！侗O(jiān)獄法》第八條明確規(guī)定:國家保障監(jiān)獄改造罪犯所需經(jīng)費。然而,我國目前罪犯醫(yī)療費用的保障并不樂觀,方方面面的因素制約了罪犯醫(yī)療的保障。
【參考文獻】
[1]孫維法:對罪犯醫(yī)療衛(wèi)生保障相關(guān)問題的思考[EB/OL].:82/Content.asp?ID=668&Class_ID=5.
1.1定義
因為患病的原因?qū)е滦枰袚?dān)的醫(yī)藥費遠遠高于個人或家庭的凈收入者，即是本文所指的醫(yī)療弱勢群體，它涵蓋了以下核心的要素：一是因為疾病的原因；二是考察的是經(jīng)過醫(yī)療保險報銷之后需要個人承擔(dān)的醫(yī)藥費（即報銷后個人需要承擔(dān)的凈額）；三是與個人或家庭的凈收入作比較，個人或家庭的凈收入是指總收入扣除基本生活所需后的余額。
1.2類別
1.2.1低保戶、重度殘疾者
經(jīng)過國家相關(guān)部門認定的低保戶、重度殘疾者，一般無收入或收入極低，國家所給予的救助金僅僅能夠維持最低的生活標準，一旦患病需要醫(yī)治時，就無法應(yīng)對，所以他們理應(yīng)被列為醫(yī)療弱勢群體。但是需要提請注意的是，對于這類人員應(yīng)當實行動態(tài)認證管理，當他們的條件發(fā)生變化時，就需要把它們移除名冊；同樣的道理，當其他人的條件變壞而需要救濟時，就需要在名冊中加上他們的名字。
1.2.2年齡屆滿80歲及以上的老人
我國正在快速步入老齡化社會，由于計劃生育政策的影響，在老齡化社會中一對夫妻贍養(yǎng)四個老人的局面將會逐步增多，盡管老人或有不錯的收入，但是隨著年齡的增加，他們的收入增長速度不會同步，子女也不可能提供更多的資金支持，但是他們用于醫(yī)藥費的開支必將同步增加，為此，本著從關(guān)愛老人的角度出發(fā)，將屆滿80歲的老人列為醫(yī)療弱勢群體就顯得非常必要。
1.2.3轄區(qū)內(nèi)常住人口中高額醫(yī)療費負擔(dān)者
有一定的收入，但高額的醫(yī)藥費已經(jīng)遠遠超出了自身的承受能力，具體包含在以下情形中：
（1）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者。
（2）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保者。
（3）未參加醫(yī)保者。
1.2.4外來務(wù)工者
一般的城鎮(zhèn)中外來務(wù)工者占醫(yī)療弱勢群體的比例最大，其中表現(xiàn)最為突出的是農(nóng)民工。他們按是否在戶籍所在地參保的情形，可以分為兩類：
（1）具有初始醫(yī)保者。
（2）未參加醫(yī)保者。
2入口問題的解決
進入醫(yī)保系統(tǒng)就是進入了社會互助系統(tǒng)，個體困難就可以借助眾人的力量得到解決，因此在構(gòu)建醫(yī)療弱勢群體醫(yī)療保障體系時，首當其沖的就是要實現(xiàn)全民參保，將其納入統(tǒng)籌范圍，共享國家發(fā)展的紅利和眾人互助的愛心。
2.1解決弱勢群體醫(yī)保的實質(zhì)分析
構(gòu)建醫(yī)療弱勢群體的醫(yī)保保障體系的實質(zhì)就是憑借全社會的力量，幫助病患者，不同參保人員在不同的時間段使用統(tǒng)籌資金來達到醫(yī)保基金的平衡運行（錯時消費）。來源于個體的繳費標準是固定的、統(tǒng)籌的醫(yī)?；鹂傤~也就固定，基金在運行中一般不產(chǎn)生增值（非經(jīng)營情況下），更多的是健康的年輕人讓位于年老病患者先行進行醫(yī)療消費，如此一茬一茬地輪換，也就保證了醫(yī)?；鸬恼＿\行。醫(yī)?；疬\行的原則是：收支相抵、略有結(jié)余，所以隨著公民健康需求的無限增長而帶來支出增加的壓力，我們就需要確保收入規(guī)模的同步增加，否則就會出現(xiàn)支付危機。
2.2區(qū)分不同情況，采取多種措施實現(xiàn)全民醫(yī)保
本轄區(qū)內(nèi)所存在的公民均在為轄區(qū)建設(shè)工作，政府有責(zé)任和義務(wù)創(chuàng)造基本的醫(yī)療保障體系。
2.2.1本地常住人口，需要具備“兩?！保椿踞t(yī)療保險和補充醫(yī)療保險，其中無收入、低收入、重度殘疾人員的參保費由國家或者所在單位承擔(dān)，本人免交。鼓勵有條件者購買商業(yè)保險：重疾、大病住院保險、意外傷害保險等險種可選。
2.2.2具有初始醫(yī)保的外來務(wù)工者，實行二次參保，該二次醫(yī)保納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理，可在居民醫(yī)保條目下單設(shè)一類外來務(wù)工臨時居民醫(yī)保，凡是在當?shù)毓ぷ饕荒暌陨暇蓞⒈ＹM用由個人和單位承擔(dān)。
2.2.3無初始醫(yī)保的外來務(wù)工者，明確要求其需要在戶籍所在地參保，然后在務(wù)工地參加上述居民醫(yī)保中的外來務(wù)工臨時居民醫(yī)保。
3報銷待遇問題
建立多層次響應(yīng)的互助、救助機制，把弱勢群體的困難多層分解解決，就會變得容易、輕松和現(xiàn)實，實施起來就會很順暢。
3.1正常待遇不變
凡是參加醫(yī)保的各類人員均可按照當?shù)氐囊?guī)定正常享受醫(yī)保待遇，不再另外附加限制性規(guī)定，但是根據(jù)保險補償性原則要求，二次參保的外來務(wù)工臨時性居民醫(yī)保必須首先在初始地報銷，然后由現(xiàn)工作地報銷差額。
3.2對于年齡屆滿80歲及以上的老年人，逐步給予全免費醫(yī)療待遇
首先在基本醫(yī)療中，提高報銷率，經(jīng)過基本醫(yī)保和補充醫(yī)保報銷后剩余的余額，再用救助基金予以解決。
3.3高額醫(yī)藥費承擔(dān)者的特別解決措施
這里所指的高額醫(yī)藥費是指經(jīng)過基本醫(yī)保和補充醫(yī)保報銷之后剩余的費用（一般是指住院費用以及視同住院的門診費），即患者所需承擔(dān)的醫(yī)藥費凈額。
3.3.1單位福利費的貢獻
按照財務(wù)制度的規(guī)定，單位需要按照工資總額的14%提取職工福利費，為了充分保障職工的生命健康權(quán)益，建議國家允許對于高額醫(yī)藥費承擔(dān)著動用這部分費用，比例可以規(guī)定在10%～30%，即視參保人員在享受基本醫(yī)保和補充醫(yī)保后需要個人承擔(dān)的金額大小以及家庭的承擔(dān)難度，按照10%～30%的標準給予補助。
3.3.2建立醫(yī)保救助金機制
建立醫(yī)保救助機制最為關(guān)鍵的是基金的來源，只有具備資金儲備才能實施救助行為，筆者認為可以通過以下途徑予以實現(xiàn)：
（1）醫(yī)?；鹉甓裙?jié)余額的轉(zhuǎn)入。
（2）國家財政撥款（中央和地方共擔(dān)、以地方政府為主），啟動時以中央財政投入為主，逐步過渡到以地方財政投入為主。
（3）年輕人捐獻個人賬戶資金。年輕人具有年紀相對偏小、身體健康、患病幾率較低等特點，他們動用個人門診費賬戶資金的額度相對較小、節(jié)余資金額度相對較大，為了實現(xiàn)“以青養(yǎng)老”的目標，倡議年輕人捐獻個人賬戶的剩余資金給醫(yī)保救助基金，政府可以給予一定的鼓勵、優(yōu)惠性政策，比如連續(xù)捐獻多少年或者多少金額，適度提高其住院報銷率、適度降低起付線等等。
（4）適度提高單位的征收率，比如1%。社會企事業(yè)及行政單位，被社會主義核心價值觀賦予了具有救助弱勢群體的社會責(zé)任，因此，適度提高征收率而專設(shè)救助基金必具有堅實的社會基礎(chǔ)，而且也不會給繳費單位帶來大的負擔(dān)，所以是較為容易實現(xiàn)的。
（5）社會捐贈、出售福利彩票利潤的部分轉(zhuǎn)入、經(jīng)營醫(yī)保基金所產(chǎn)生的利潤、醫(yī)?；鸫婵畹睦⑹杖氲鹊?。
（6）民政線上的救助資金的適度轉(zhuǎn)入。目前很多救助（包含醫(yī)藥費的原因）是從民政那條線來的，為了更加專業(yè)和救助得當，建議根據(jù)救助的與醫(yī)藥費相關(guān)的數(shù)據(jù)將資金劃轉(zhuǎn)到醫(yī)保救助基金實行專項管理。在籌得足夠醫(yī)保救助基金的情況下，就可以有序地展開救助行為。在第一層次由單位福利費補助之后，對于剩余的需要個人承擔(dān)的醫(yī)藥費，可以按照下表所列出的條件及給定的報銷比率給予救報銷。
3.4救助行為延伸：相關(guān)機構(gòu)的聯(lián)動
為了構(gòu)建有效的對城鎮(zhèn)弱勢群體的醫(yī)療保障體系，需要借助社會各方面的力量才能實現(xiàn)，社會各單位及個人應(yīng)當義無反顧地擔(dān)當起這份社會責(zé)任，就醫(yī)藥費這塊，還可以延伸到與此行為密切相關(guān)環(huán)節(jié)：醫(yī)療機構(gòu)、藥品流通企業(yè)、藥品及藥用材料、器械生產(chǎn)商等?？梢钥紤]：醫(yī)療機構(gòu)減免藥品及材料的加成費、適度減免手術(shù)及治療費；藥品流通商可以按照進價銷售；藥品生產(chǎn)商可以按照廠價提供藥品等等。于是就可以為弱勢群體制發(fā)一張?zhí)貏e的醫(yī)?？?，直接有權(quán)取得該醫(yī)保卡的人員包括：常住人口中的低保戶、重度殘疾者；外來務(wù)工中初始在戶籍地參加新農(nóng)合醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及無醫(yī)保者；一旦本地常住人員中發(fā)生個人承擔(dān)醫(yī)藥費凈額超過當?shù)厣夏昴昃べY者，其醫(yī)?？ㄐ畔⒔?jīng)醫(yī)保中心修改后，享受同等權(quán)利。持有該醫(yī)?？梢韵硎艿揭韵聦崟r結(jié)算優(yōu)惠：
（1）指定醫(yī)院就醫(yī)，費用減免15%～30%；
我國社會醫(yī)療保險制度規(guī)定，用人單位必須為所雇傭的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。當農(nóng)民工和用人單位解除勞動關(guān)系后，可按靈活就業(yè)人員的參保規(guī)定接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。2012年，農(nóng)民工被雇主或用人單位拖欠工資的占0.5%，比2011年下降了0.3個百分點。2012年建筑業(yè)農(nóng)民工被拖欠工資的占1.5%，比2011年下降0.4個百分點。這表明，近兩年解決和遏制拖欠農(nóng)民工工資的一系列政策措施取得了明顯成效。與此同時，2012年農(nóng)民工簽訂勞動合同狀況卻沒有明顯改善，農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的占43.9%，與2011年基本持平，外出農(nóng)民工與雇主或用人單位簽訂勞動合同的比例變化不大，沒有明顯改善，農(nóng)民工參保率不容樂觀。此外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的出臺，一定程度解決了農(nóng)民工的醫(yī)療困難，但在實施的過程中存在一些問題:由于這一措施主要針對農(nóng)村常住人群，忽視了流動性強的農(nóng)民工群體，使得農(nóng)民工只能夠享受到原屬地的醫(yī)療保障，而無法享受在務(wù)工地點的醫(yī)療保障;農(nóng)民工處于醫(yī)療保障制度的邊緣，城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也沒有把他們的常規(guī)疾病納入管理之中，農(nóng)民工生病了也只能報銷住院費用，門診醫(yī)療費用仍然要由自己承擔(dān)。醫(yī)療保險屬地化管理和醫(yī)療保障覆蓋面狹窄等問題是農(nóng)民工難以享受到醫(yī)療保障待遇的重要障礙。
二、我國農(nóng)民工醫(yī)療保險缺失的原因分析
(一)需求層面
1.農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足
收入水平是影響醫(yī)療保險需求量和居民參保積極性的重要因素。收入水平和醫(yī)療保險的需求量呈正相關(guān)關(guān)系。2013年，農(nóng)民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。從農(nóng)民工居住情況看，2013年全國農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告顯示，49.5%的農(nóng)民工由雇主或用人單位提供免費住宿，同比下降了0.4個百分點;9.2%的農(nóng)民工雇主或用人單位不提供住宿，但有住房補貼，同比提高了0.4個百分點;41.3%的農(nóng)民工雇主或單位不提供住宿也沒有住房補貼。在當今物價水平較高、醫(yī)療費用昂貴的情況下，農(nóng)民工的工資只能覆蓋基本生活開銷，根本擔(dān)負不起醫(yī)療費用。收入水平低是限制他們參加醫(yī)療保險的主要原因之一，因此農(nóng)民工對于醫(yī)療保險的需求比較低。
2.外部性導(dǎo)致需求不足
解決好農(nóng)民工醫(yī)療保險問題對社會具有重大的意義，能夠推進城市化進程、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進社會和諧，維護公平正義，這在經(jīng)濟學(xué)上稱為具有“正外部性”，農(nóng)民工醫(yī)療保險的正外部性表明，這種產(chǎn)品產(chǎn)生的社會價值要大于農(nóng)民工的私人價值，由于農(nóng)民工實際享受不到這種外部受益或者說受益很小，從而導(dǎo)致農(nóng)民工對醫(yī)療保險需求不足。需求曲線(D私人價值)并不反映一種物品的社會價值。由于農(nóng)民工醫(yī)療保險的社會價值大于私人價值，因此社會價值曲線在需求曲線之上。在社會價值曲線和供給曲線(代表成本)相交點得出了最適量。因此，社會最適量大于私人市場決定的數(shù)量。由于農(nóng)民工收入偏低導(dǎo)致需求不足的問題，需求曲線與供給曲線相交，雖然達到均衡量，但是農(nóng)民工醫(yī)療保險的數(shù)量沒有達到社會最優(yōu)的產(chǎn)量，所以可以通過有效措施來緩解需求不足的問題，增加農(nóng)民工對醫(yī)療保險的需求。
(二)供給層面
1.企業(yè)與農(nóng)民工之間的市場化勞動關(guān)系不平等
在城市勞動力市場上，農(nóng)民工作為勞動力的供給方，在勞動力供求關(guān)系中處于明顯的弱勢地位，農(nóng)民工自身文化教育水平不高，法律意識、維權(quán)意識淡薄，進一步加劇了供求雙方地位不平等的現(xiàn)狀。許多企業(yè)尤其是私營企業(yè)，很少甚至沒有與農(nóng)民工簽訂勞動合同，逃避企業(yè)責(zé)任，導(dǎo)致企業(yè)欠薪、工傷事故、盤剝農(nóng)民工利益的事件司空見慣，從而使得農(nóng)民工的勞動權(quán)益遭到侵害，越來越多的勞動爭議事件出現(xiàn)，導(dǎo)致勞資矛盾加深。
2.醫(yī)療保障項目與農(nóng)民工實際需求相脫節(jié)
目前，各地實行的農(nóng)民工醫(yī)療保險方案大體以“不建立個人賬戶，只建統(tǒng)籌基金”為原則，實行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法，來解決我國農(nóng)民工整體流動頻繁、勞動關(guān)系不穩(wěn)定、社會保險賬戶接續(xù)困難等問題，但是，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。然而，我國80后、90后的新生代農(nóng)民工，已經(jīng)占到農(nóng)民工總數(shù)的70%以上，青壯年居多，這類人群身體素質(zhì)良好，大病住院與特殊門診的概率相對較低，而常規(guī)疾病門診則不可避免。因此，農(nóng)民工實際更需要的是常規(guī)門診的醫(yī)療保障，我國農(nóng)民工醫(yī)療保障并沒有在小病醫(yī)療報銷方面做到足夠的覆蓋。
(三)農(nóng)民工自身層面
我國農(nóng)民工大多受教育程度較低，據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工初中及以下學(xué)歷達70%以上。受教育程度低一方面導(dǎo)致他們對現(xiàn)有醫(yī)療保障政策的缺乏了解和認識;另一方面導(dǎo)致農(nóng)民工缺乏維權(quán)意識，與用人單位的“博弈”之中處于被動地位，在用人單位侵犯農(nóng)民工合法醫(yī)療保障權(quán)益時，缺乏必要的法律知識來保護自己。
(四)政府層面
國家對醫(yī)療保險方面的財政投入不足，是制約農(nóng)民工醫(yī)療保險實施效果的關(guān)鍵因素。當前，我國農(nóng)民工所參加的一部分醫(yī)療保險，不僅繳費比例高，而且采取以企業(yè)繳費為主的方式，這大大加重了企業(yè)的負擔(dān)，阻礙了農(nóng)民工醫(yī)療保險的順利推進，并且從某種程度上也暴露了國家對農(nóng)民工醫(yī)療保險投入方面的不足。政府對于農(nóng)民工醫(yī)療保險不僅應(yīng)該負有組織和管理責(zé)任，也要提供必要的財政支持。根據(jù)財政部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2012年政府累計財政收入117209.75億元，全國性財政支出為125712.25億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出和社會保障與就業(yè)支出分別為2048.2億元和5753.73億元，兩者之和僅占財政支出的6.21%。政府在醫(yī)療方面的投入占財政支出的比重較少，農(nóng)民工個人的經(jīng)濟負擔(dān)越來越重。長此以往，貧富差距越來越大，富人幾乎壟斷了醫(yī)療資源，收入水平較低的農(nóng)民工將無力承擔(dān)醫(yī)療保障費用，無法享受醫(yī)療資源，社會不公平現(xiàn)象會日益嚴重。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)乎人民切身利益的大事，是民生的重大課題，本應(yīng)得到政府的財政支持，然而，雖然近年來政府不斷推行醫(yī)療改革，但醫(yī)療投入還處于較低的層次水平，農(nóng)民工“看病難，看病貴”已經(jīng)成為一個不容忽視的社會問題。
三、農(nóng)民工維權(quán)與企業(yè)拖欠的博弈論分析
農(nóng)民工維權(quán)有兩種可供選擇的策略，“維權(quán)”和“不維權(quán)”，企業(yè)也有兩種策略，“不拖欠”和“拖欠”。農(nóng)民工維權(quán)方式包括向政府有關(guān)部門舉報、法院，向新聞媒體投訴，但這需要耗費一定的人力和時間成本，假定這些成本可以貨幣化為Cf。如果農(nóng)民工選擇不維權(quán)，即不向企業(yè)要求繳納醫(yī)保，企業(yè)選擇拖欠的情況下，農(nóng)民工付出的成本幾乎為0。假設(shè)企業(yè)在農(nóng)民工維權(quán)時付出的成本為Ce1，拖欠醫(yī)保本身的成本為0，但是由于農(nóng)民工維權(quán)行為可能造成企業(yè)名譽上的損失，同時也有可能引起政府的介入，這部分成本把它貨幣化為Ce2，于是產(chǎn)生了如下表1的博弈矩陣：在這個博弈矩陣中，有唯一的納什均衡(不維權(quán)，拖欠)，它與另一個矩陣(不維權(quán)，不拖欠)一樣為零和博弈，是有效率的。另外兩組博弈矩陣(維權(quán)，不拖欠)和(維權(quán)，拖欠)，它們的收益分別為－Cf和－Cf－Ce2，兩者均為負數(shù)，是無效率的。在現(xiàn)實社會中，一般企業(yè)都會采取“拖欠”策略，因為在“民工潮”時期，勞動供給大于需求，農(nóng)民工總是處于不利地位?，F(xiàn)在假設(shè)Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企業(yè)的占優(yōu)策略，(不維權(quán)，拖欠)成了企業(yè)博弈的優(yōu)勢均衡。這時，(0，0)這組收益矩陣對農(nóng)民工毫無益處。另一方面，在企業(yè)實施“拖欠”策略時，就算農(nóng)民工維權(quán)，企業(yè)也只損失Ce2，而農(nóng)民工卻要為此付出代價Cf，在工資本來就微薄的情況下，農(nóng)民工是無力承擔(dān)這種效率損失的，因此，無論哪種情況下，只要企業(yè)堅持拖欠，農(nóng)民工總是處于不利地位。
四、解決我國農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的對策
(一)提高農(nóng)民工收入水平
要提高農(nóng)民工的收入水平，減少直至消除各種歧視農(nóng)民工的現(xiàn)象，實現(xiàn)外來農(nóng)民工與本地戶籍人員的同工同酬、待遇均等。加強農(nóng)民工的就業(yè)技能培訓(xùn)，使農(nóng)民工不僅能夠在城市中就業(yè)，而且有能力選擇薪水更高的職業(yè)、崗位，有能力在就業(yè)、創(chuàng)業(yè)中進入中高收入者行列。此外，還應(yīng)為農(nóng)民工提供全方位、高質(zhì)量的公共服務(wù)，降低農(nóng)民工在城市的生活成本，切實提升農(nóng)民工的生活水平。只有這樣，農(nóng)民工才能在維持最基本生活需要的前提下，拿出一部分資金購買醫(yī)療保險，以保障未來的生活福利水平。
(二)加強對用人單位的監(jiān)督管理
參加醫(yī)療保險和工傷保險是農(nóng)民工正常享有的權(quán)利，然而用人單位是“理性經(jīng)濟人”，認為讓農(nóng)民工參與這類繳費性的社會保險，很大程度上增加了人力成本。為了降低成本，用人單位在和農(nóng)民工簽訂勞動合同時，經(jīng)常性地規(guī)避保險內(nèi)容，容易忽視農(nóng)民工的權(quán)益。政府和監(jiān)管部門要完善法律法規(guī)，加強監(jiān)督管理，對社會用人單位針對農(nóng)民工的歧視和不公行為予以嚴懲。
(三)擴大農(nóng)民工醫(yī)保項目范圍
